EXPOSÉ GÉNÉRAL
I. LE PROGRAMME 204 : UNE PARTICIPATION À L'EFFORT DE MAÎTRISE DE LA DÉPENSE PUBLIQUE
A. UN PÉRIMÈTRE STABILISÉ APRÈS UNE PROFONDE RÉORGANISATION DU PAYSAGE SANITAIRE
Conformément aux préconisations de la Cour des comptes pour un décroisement des financements des opérateurs sanitaires par l'État et l'assurance maladie, plusieurs modifications du périmètre du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » sont intervenues dans la période récente dans un souci de simplification des circuits de financement des politiques publiques de santé :
• dans la loi de finances initiale pour 2015 : ont été transférées à l'assurance maladie les parts de financement par l'État :
- de l'agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) (3,3 millions d'euros pour l'État en 2014) ;
- du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) (3,7 millions d'euros pour l'État en 2014) ;
- de la Haute Autorité de santé (HAS) (14,8 millions d'euros pour l'État en 2014) ;
- de la formation médicale initiale 3 ( * ) (139 millions d'euros pour l'État en 2014) ;
• dans la loi de finances initiale pour 2017 :
- a été transférée à l'assurance maladie la part de financement par l'État du fonds d'intervention régional (FIR) 4 ( * ) (116 millions d'euros pour l'État en 2016) ;
- a été transférée à l'État la part de financement par l'assurance maladie de l'agence nationale de santé publique-Santé publique France (ANSP) (65 millions d'euros pour l'assurance maladie en 2016) ;
• dans la loi de finances initiale pour 2018 : ont été transférées à l'assurance maladie les parts de financement par l'État :
- de l'agence de biomédecine (ABM) (14 millions d'euros pour l'État en 2017) ;
- de l'école des hautes études en santé publique (Ehesp) (9 millions d'euros pour l'État en 2017).
Si votre commission partage le souci de simplifier le financement des opérateurs de notre politique sanitaire, elle s'interroge sur les conséquences de ces modifications de périmètre pour l'avenir du programme 204. Un très grand nombre des politiques dans lesquelles interviennent les opérateurs du programme 204 font l'objet de cofinancements État-assurance maladie, qu'il s'agisse des politiques de prévention et de promotion de la santé portées par Santé publique France, notamment en matière de politique vaccinale, ou du 3 e plan cancer porté par l'institut national du cancer (INCa).
Or la commission des finances du Sénat, dans son rapport budgétaire sur les crédits de la mission « Santé » dans le projet de loi de finances pour 2015, avertissait déjà du risque que la logique de clarification des compétences poussée jusqu'à son terme emporte « la disparition de la mission « Santé » du budget de l'État » 5 ( * ) . De même, la Cour des comptes estimait, dans sa note d'analyse de l'exécution du budget 2017, que « ces transferts de financement ne semblent pas procéder d'une vision globale du partage des responsabilités en matière de politique de santé entre État et assurance maladie. » 6 ( * )
Dans ces conditions, votre commission ne peut que réitérer son inquiétude de voir le désengagement progressif de l'État dans le financement des opérateurs sanitaires affaiblir le pilotage national et la cohérence des politiques publiques de santé. Elle plaide, par conséquent, pour une stabilisation du périmètre du programme 204 et une présentation, complète et lisible, le cas échéant au travers d'un document de politique transversale, des actions conduites par l'ensemble des opérateurs sanitaires, qu'ils soient financés par l'État ou l'assurance maladie, dans la mise en oeuvre de nos politiques publiques de santé.
Lors de l'examen en première lecture du projet de loi de finances pour 2019, l'Assemblée nationale a adopté un amendement 7 ( * ) prévoyant en annexe du projet de loi de finances un document de politique transversale consacré à la « Prévention en santé ».
* 3 Essentiellement l'indemnisation des internes de médecine générale et de certaines spécialités en dehors de leur centre hospitalier universitaire de rattachement.
* 4 Qui subventionne des actions et expérimentations territoriales dans le domaine de la santé validées par les agences régionales de santé (ARS).
* 5 Rapport général n° 108 (2014-2015) de M. Francis Delattre, fait au nom de la commission des finances, déposé le 20 novembre 2014.
* 6 Cour des comptes, Mission « Santé » - Note d'analyse de l'exécution budgétaire 2017 .
* 7 Article 81 quater du projet de loi de finances pour 2019.