B. UNE PÉNALISATION INÉVITABLE DES ACTIONS DE PRÉVENTION ET DE SÉCURITÉ SANITAIRE
1. Des dépenses pour partie incompressibles
Une part substantielle des dépenses du programme 204 sont, de fait, peu ou non pilotables en raison des facteurs d'évolution exogènes auxquels elles obéissent.
· Ces dépenses relèvent en premier lieu des actions juridiques et contentieuses qui engagent la responsabilité de l'État : 40,6 millions d'euros leur seraient alloués en 2025. Les crédits dédiés aux contentieux de la DGOS sont notamment en baisse.
Concernant plus spécifiquement les crédits alloués à l'Oniam, la dynamique de dépense enregistrée en 2024 conduit à constater un déficit de financement qui devrait se traduire par un versement complémentaire de crédits avant la fin de l'année3(*). Cette dynamique, qui s'explique par l'accélération des indemnisations au titre de la Dépakine, devrait se poursuivre en 2025. Le même montant de crédits ayant été prévu en 2024 et 2025 pour ces dépenses, l'action est donc en situation de sous-financement sur 2025.
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24% du budget du programme sont attribués
à l'Agence |
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· L'Agence de santé de Wallis-et-Futuna, dont le financement dépend intégralement de l'État et qui souffre d'un sous-financement chronique, bénéficie d'une dotation de 53,6 millions d'euros en crédits de paiement pour 2025.
Cette dotation, en hausse de 2,7 millions d'euros par rapport à la LFI pour 2024, doit notamment contribuer à apurer la dette de l'Agence auprès de l'Agence Française du Développement (cf. infra). Alors que la DGS estime le besoin de financement annuel de l'Agence à 60 millions d'euros environ, le montant de la dotation dont elle bénéficie conduit chaque année à procéder à une rectification budgétaire4(*).
À l'appui d'un plan pluriannuel, il est attendu de l'Agence qu'elle maîtrise davantage ses dépenses, principalement concentrées sur deux postes : la masse salariale (environ 45 % du budget de l'agence) et les évacuations sanitaires (environ 35 % du budget de l'agence), très largement organisées vers la Nouvelle-Calédonie. Les dépenses liées aux évacuations sanitaires ont fortement progressé ces dernières années, passant de 15,3 millions d'euros en 2019 à 20,9 millions d'euros en 2023.
L'Agence de santé de
Wallis-et-Futuna :
une situation financière
particulièrement fragile
L'Agence de santé de Wallis-et-Futuna, qui ne bénéficie d'aucune ressource propre, hérite d'une situation financière critique depuis plusieurs années. Ayant souscrit un emprunt de 26,6 millions d'euros auprès de l'AFD en 2015, l'Agence a bénéficié d'un recalibrage de sa dotation, passée de 26 millions d'euros en 2013 à 46,6 millions d'euros en 2023. La conjonction de plusieurs facteurs récents5(*) ont néanmoins conduit à des exercices successivement déficitaires en 2022 et 2023.
Dans ce contexte, la reconstruction de l'hôpital de Futuna est un projet immobilier d'envergure qui bénéficie d'un important soutien financier au titre du Ségur investissement. Le besoin en investissement est évalué à 32,6 millions d'euros ; des délégations de crédits sont attendues entre 2025 et 2028, dont 4,5 millions d'euros dès 2025 au titre de ce projet.
· Enfin, deux autres opérateurs de l'État concentrent une part substantielle des ressources du programme : l'INCa, dont la dotation s'élève à 34,5 millions d'euros, et l'Anses, à laquelle 25 millions d'euros sont délégués.
2. Un sous-financement dommageable des actions de santé publique
La prévention et l'éducation à la santé, qui sont au coeur des politiques de ce programme, devraient être fortement pénalisées en 2025.
Compte tenu de l'impossibilité de restreindre le montant de certaines dépenses (cf. supra), les coupes budgétaires devraient porter prioritairement, selon les informations communiquées par la DGS, sur les financements associatifs, les systèmes d'information en santé publique et, éventuellement, sur l'INCa et l'Anses. À ce stade, la ventilation des économies à réaliser par poste n'est pas connue.
· L'action 11 contribue notamment au soutien financier et à l'organisation du partenariat associatif dans une grande diversité de champs d'actions : santé sexuelle, prévention des addictions, santé mentale, santé environnementale, nutrition-santé et sport-santé. Le financement de ces associations, qui jouent un rôle essentiel de prévention, de plaidoyer et d'accompagnement des usagers, devrait être fragilisé en 2025.
· Le développement et l'exploitation des systèmes d'information (SI) en santé publique devraient également être concernés par les réductions de crédits, alors même qu'ils contribuent de façon essentielle à la préparation et à la gestion des urgences sanitaires et des situations de crise. Les projets financés dans ce cadre correspondent notamment à l'exploitation du SI-VIC (suivi des victimes hospitalisées en cas d'évènement sanitaire grave de grande ampleur), à la refonte du SI du centre de crise sanitaire, et au développement de LABOé-SI pour renforcer la surveillance épidémiologique assurée par Santé publique France.
· Enfin, si les dotations allouées à l'INCa et à l'Anses sont parfaitement stables par rapport au PLF 2024, la DGS indique que des coupes budgétaires pourraient être réalisées sur le financement de ces deux opérateurs, notamment en s'appuyant sur la trésorerie de l'INCa.
Or, la capacité de ces deux agences à assurer la totalité de leurs missions dans le respect des orientations prioritaires fixées par leurs contrats d'objectifs et de performance (COP6(*)) respectifs, constitue un point de vigilance nécessaire. L'année 2025 sera notamment marquée, pour l'INCa, par le déploiement d'un nouveau programme de dépistage organisé du cancer du poumon ainsi que par le démarrage de la feuille de route 2025-2030.
* 3 La DGS a indiqué qu'un versement supplémentaire d'un montant de 3,3 millions d'euros, initialement non prévu, serait nécessaire avant la fin de l'année pour couvrir les dépenses de l'Oniam.
* 4 Informations communiquées lors de l'audition de la DGS par la rapporteure.
* 5 L'augmentation des effectifs de l'agence, la revalorisation des rémunérations et l'impact de l'inflation qui renchérit le coût des évacuations sanitaires ont en effet conduit à un renchérissement des dépenses de l'Agence.
* 6 Le COP de l'Anses porte sur la période 2023-2027 et celui de l'INCa couvre la période.