C. LE REFUS D'ÉTENDRE AUX RETRAITÉS LES PLUS MODESTES L'ASSOUPLISSEMENT DES FRANCHISSEMENTS DE SEUILS DE CSG
À l'article 11, le Sénat avait accepté le dispositif correctif proposé par le Gouvernement sur la hausse de la CSG, qui consistait à « durcir » les conditions d'assujettissement au taux supérieur de la TVA sur les pensions et revenus de remplacement. Ainsi, à l'avenir, il conviendra de dépasser deux années consécutives le seuil de revenu fiscal de référence (RFR) du taux supérieur afin de se voir appliquer le taux de CSG de 8,3 %.
Toutefois, à l'initiative de la commission, le Sénat avait souhaité que ce même critère de dépassement du seuil de RFR deux années consécutives s'applique également pour le passage du taux nul au taux intermédiaire 4 ( * ) de 3,8 % . En effet, en incluant l'assujettissement à la CRDS au taux de 0,5 %, les intéressés subissent un effet de seuil du même ordre que les personnes passant du taux intermédiaire au taux supérieur.
Selon les estimations du Gouvernement, ce dispositif aurait concerné 150 000 personnes pour un coût de 90 millions d'euros pour les finances publiques - soit un gain moyen annuel de 600 euros par foyer .
L'Assemblée nationale n'a néanmoins pas retenu ce dispositif de cohérence , au préjudice, là encore, des retraités parmi les plus modestes.
D. LE RÉTABLISSEMENT DU FORFAIT DE RÉORIENTATION DANS LES SERVICES D'URGENCES
L'article 29 quinquies , inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative de son rapporteur général, vise à autoriser les établissements de santé à facturer une prestation d'hospitalisation pour la réorientation des patients par les services d'urgences , sous la forme d'une expérimentation de trois ans. Il a été supprimé au Sénat par sept amendements identiques , dont un amendement de la commission.
Cette unanimité d'opposition au Sénat a pu apparaître paradoxale dans la mesure où le dispositif a été largement présenté comme la traduction législative d'une proposition figurant dans le rapport consacré en juillet 2017 à la situation des urgences hospitalières par la commission des affaires sociales.
La commission a cependant souligné que le dispositif proposé par l'Assemblée ne reprend que partiellement les termes de sa recommandation , qui portait sur une refonte plus globale du mode de financement des urgences, et reposait sur trois piliers : la conservation d'un financement mixte incluant une part de financement à l'activité et une part forfaitaire ; la modulation du financement à l'activité en fonction de la gravité des pathologies, afin d'inciter les services à se concentrer sur la prise en charge des CCMU 3, 4 ou 5 ; la création d'un forfait de réorientation incitant à réadresser les patients ne nécessitant pas de prise en charge hospitalière vers les acteurs de ville. Cette recommandation ayant été conçue comme un tout, la reprise d'un seul de ses éléments ne peut constituer qu'une solution de « bricolage » venant complexifier le financement des urgences sans apporter de réponse pérenne aux enjeux du développement des prises en charge non programmées en ville comme à l'hôpital.
Le Sénat a également considéré que le dispositif proposé par l'Assemblée pose une question d'organisation des soins . Quand bien même la réorientation du patient passerait par une consultation préalable, cette réorientation s'analyse au total comme un acte médical non accompli et pour autant rémunéré ; le patient devra donc être pris en charge par un autre professionnel, le plus souvent en ville, qui ne percevra quant à lui aucune rémunération supplémentaire.
Le caractère réellement incitatif de cette mesure a également été questionné, dans la mesure où la facturation d'une consultation et d'examens complémentaires emporte des montants généralement plus élevés que ceux envisagés pour le forfait de réorientation (20 et 60 euros, selon les informations transmises par la DSS).
À l'initiative de son rapporteur général, l'Assemblée nationale a cependant rétabli cet article .
* 4 Ce passage se fait pour un RFR de 11 018 euros pour une personne seule, majoré de 2 942 euros par demi-part supplémentaire.