III. LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE : UN GAIN POTENTIEL DE PLUSIEURS MILLIARDS D'EUROS, ESSENTIELLEMENT SUR LES DÉPENSES ?
Les développements ci-après s'efforcent de chiffrer les gains directs, en termes de moindres dépenses et de recettes supplémentaires, que l'on peut raisonnablement attendre d'un renforcement de la lutte contre la fraude.
La lutte contre la fraude représente toutefois un enjeu plus important que ce que pourraient suggérer ces chiffres. En particulier, elle est un facteur important du consentement aux prélèvements obligatoires et de l'acceptabilité des autres mesures de réduction du déficit.
A. LA FRAUDE AUX PRESTATIONS : PLUSIEURS MILLIARDS D'EUROS DE GAIN POTENTIEL ?
1. Une fraude aux prestations sociales entre 6 et 10 milliards d'euros ?
a) Une fraude aux prestations sociales évaluée à environ 6 milliards d'euros par un rapport de 2024 du HCFiPS
La fraude sociale (recettes et dépenses) est évaluée par le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS)245(*) à 13 milliards d'euros par an246(*), à peu près également répartis entre recettes et dépenses.
La fraude relative aux dépenses correspondrait en quasi-totalité (environ 5 milliards d'euros) :
- à la fraude des professionnels de santé (1,7 milliard d'euros) ;
- à la fraude des allocataires du RSA, de la prime d'activité et des allocations logement (3,3 milliards d'euros).
Les sujets médiatiques des « fausses cartes Vitale » et du versement de retraites à l'étranger à des personnes décédées correspondraient à de faibles montants.
Estimation de la fraude annuelle aux prestations sociales par le HCFiPS
(en milliards d'euros)
|
Montants |
|
|
Cnaf |
3,87 |
|
Revenu de solidarité active (RSA) |
1,54 |
|
Prime d'activité |
1,05 |
|
Allocations logement |
0,74 |
|
Prestations d'entretien* |
0,35 |
|
Allocation aux adultes handicapés (AAH) |
0,18 |
|
Prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) |
0,03 |
|
Cnam |
1,71 |
|
Infirmiers libéraux |
0,34 |
|
Masseurs kinésithérapeutes |
0,2 |
|
Médecins généralistes |
0,2 |
|
Complémentaire santé solidaire (C2S) |
0,18 |
|
Médecins spécialistes |
0,18 |
|
Transporteurs |
0,16 |
|
Invalidité |
0,16 |
|
Pharmaciens |
0,1 |
|
Dentistes |
0,08 |
|
Rentes AT-MP |
0,07 |
|
Fournisseurs dispositifs médicaux |
0,05 |
|
Laboratoires |
0,01 |
|
Cnav |
0,04 |
|
Droits dérivés (hors minimum vieillesse) |
0,04 |
|
Minimum vieillesse |
0 |
|
Droit propre |
0 |
|
France Travail |
0,11 |
|
Périodes non déclarées |
0,08 |
|
Emplois fictifs |
0,03 |
|
Total |
5,73 |
Cnaf : Caisse nationale des allocations familiales. Cnam : Caisse nationale de l'assurance maladie. Cnav : Caisse nationale d'assurance vieillesse.
* Allocations familiales, complément familial, Allocation d'éducation de l'enfant handicapé, allocation de rentrée scolaire, allocation journalière de présence parentale, allocation journalière du proche aidant.
Source : D'après Haut Conseil du financement de la protection sociale, Lutte contre la fraude sociale - état des lieux et enjeux, juillet 2024
b) Une fraude à l'assurance maladie sous-évaluée de près de 3 milliards d'euros, selon une estimation haute de la Cour des comptes
S'agissant de la fraude à l'assurance maladie, on souligne toutefois que dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) de mai 2023, la Cour des comptes considère qu'elle pourrait atteindre 4,5 milliards d'euros.
En effet, selon ce rapport, la fraude aux prestations maladie serait comprise entre 1,1 et 1,3 milliards d'euros sur le champ, restreint à six domaines, ayant alors fait l'objet d'évaluation ; la Cour en déduit par extrapolation une fraude totale comprise entre 3,8 et 4,5 milliards d'euros. Dans sa récente note247(*) sur l'Ondam, la Cour des comptes confirme que, selon elle, le montant des fraudes relatives aux dépenses de santé est « jusqu'à 4,5 milliards d'euros ».
Par ailleurs, comme on le verra ci-après, si le rapport « charges et produits » de la Cnam reprend ce chiffrage à 1,7 milliard d'euros, il estime à 3 milliards d'euros le montant d'économies permis en 2030 par la lutte contre la fraude, ce qui suggère qu'il privilégie le chiffrage de la Cour des comptes.
2. Sur les dépenses, une fraude détectée d'environ 1,5 milliard d'euros, dont une fraude évitée de seulement quelques centaines de millions d'euros
Le montant de fraude sociale détectée (sur les recettes et les dépenses) est en augmentation, ce qui traduit une plus grande efficacité du contrôle.
Selon le Gouvernement, hors France Travail, il est en effet passé de 1,2 milliard d'euros en 2020 (dont 0,8 milliard d'euros sur les dépenses) à 2,9 milliards d'euros en 2024 (dont 1,3 milliard d'euros sur les dépenses).
Évolution des montants détectés par les caisses de sécurité sociale (régime général et agricole)
(en millions d'euros)
|
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
2024 |
|
|
Régime agricole |
29 |
29 |
37 |
35 |
52 |
52* |
|
Vieillesse |
160 |
148 |
180 |
180 |
209 |
217 |
|
Maladie |
287 |
128 |
219 |
316 |
450 |
628 |
|
Famille |
324 |
256 |
309 |
351 |
374 |
449 |
|
Urssaf (travail dissimulé) |
708 |
605 |
789 |
788 |
1 177 |
1 586 |
|
Total |
1 508 |
1 166 |
1 534 |
1 670 |
2 262 |
2 932 |
|
Dont dépenses** |
786 |
547 |
727 |
865 |
1 059 |
1 320 |
|
Dont recettes** |
723 |
620 |
808 |
806 |
1 203 |
1 612 |
* Dans le tableau du Gouvernement, cette valeur est renseignée comme « non connue ». On calcule toutefois que le total implique un montant de 52 millions d'euros.
** Ventilation effectuée par la Mecss du Sénat (en supposant que dans le cas du régime agricole 50 % des fraudes détectées concernent les recettes).
Source : D'après Ministère des comptes publics, ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, Bilan 2024 - Lutter contre toutes les fraudes, 14 mars 2025
Pour comparaison, selon le HCFiPS, la fraude sociale y compris France Travail (sur les recettes et les dépenses) détectée en 2023, de plus de 2 milliards d'euros (dont, sur ce périmètre et selon ces estimations, l'essentiel sur les dépenses), n'aurait permis d'éviter que 0,5 milliard d'euros de préjudices, concernant en totalité les dépenses.
Préjudices subis et évités (2023)
(en millions d'euros)
|
Préjudices subis |
Préjudices évités |
Préjudices totaux |
|||
|
Cotisations |
Urssaf |
Travail illégal |
814 |
** |
814 |
|
MSA |
Travail illégal |
25 |
25 |
||
|
Maladie |
Cnam |
Faute, fraude, abus |
297 |
170 |
467 |
|
MSA |
Faute, fraude, abus |
7 |
7 |
||
|
Retraite |
Cnav |
Faute, fraude |
27 |
182 |
209 |
|
MSA |
8 |
8 |
|||
|
Famille |
Cnaf |
374 |
374 |
||
|
MSA |
7 |
7 |
|||
|
Chômage |
France Travail |
102 |
109 |
211 |
|
|
Total |
1 654 |
468 |
2 122 |
||
|
Dont dépenses* |
815 |
468 |
1 283 |
||
|
Dont recettes* |
839 |
** |
839 |
||
NB : ces données, plus anciennes que celles du tableau précédent, correspondent à un total légèrement inférieur. On observe par ailleurs que, même en excluant France travail, les préjudices totaux relatifs aux dépenses seraient supérieurs à ceux relatifs aux recettes.
* Ventilation effectuée par la Mecss du Sénat.
** Le rapport du HCFiPS ne mentionne aucun préjudice évité dans le cas des cotisations. Toutefois, selon le Gouvernement, « en matière de lutte contre le travail dissimulé, les recouvrements se sont [...] élevés à 121 millions d'euros en 2024, en hausse de plus de 50 % par rapport à ceux enregistrés en 2023 » (ministère des comptes publics, ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, Bilan 2024 - Lutter contre toutes les fraudes, 14 mars 2025).
Source : D'après le Haut Conseil du financement de la protection sociale, Lutte contre la fraude sociale - état des lieux et enjeux, juillet 2024
3. La possibilité de réduire la fraude aux prestations de plusieurs milliards d'euros ?
a) L'objectif de 3 milliard d'euros de fraudes aux prestations évitées en 2030 proposé par la Cnam peut-il être atteint ?
Dans son rapport « charges et produits » de juillet 2025248(*), la Cnam évalue les économies permises par la lutte contre la fraude à 3 milliards d'euros en 2030. Ainsi, le montant du gain attendu est paradoxalement égal à plus du double du montant total de la fraude tel qu'évalué par ce même rapport « charges et produits », de 1,7 milliard d'euros249(*).
De même, dans sa note d'avril 2025 sur l'Ondam250(*), la Cour des comptes considère que sa proposition n° 1 de « mieux lutter contre les fraudes dans les trois branches de la sécurité sociale qui financent l'Ondam » (c'est-à-dire les branches maladie, autonomie état-MP) permettrait de réduire les dépenses de 1,5 milliard d'euros en 2029.
Comme indiqué supra, les estimations du montant total de la fraude sur les prestations de la branche maladie sont comprises entre 1,7 milliard d'euros selon le HCFiPS et 4,5 milliards d'euros selon une estimation haute de la Cour des comptes (sur la base d'une extrapolation) 251(*). Par ailleurs, bien que la fraude identifiée (et stoppée) ait été de 628 millions d'euros en 2024, sur ce montant seulement 263 millions d'euros de fraude ont été évités252(*).
Dans une réponse aux rapporteures, la direction de la sécurité sociale s'interroge sur l'hypothèse haute du chiffrage de la fraude par la Cour, qui lui semble trop élevée253(*).
Les rapporteures ne sont pas en mesure d'apprécier le réalisme de l'objectif de la Cnam de réduire la fraude aux dépenses d'assurance maladie de 3 milliards d'euros d'ici 2030. En supposant que la fraude aux prestations maladie est réellement d'environ 4,5 milliards d'euros, conformément à l'estimation haute de la Cour des comptes, si l'on fait l'hypothèse que le « stock de fraude » ne se renouvelle pas, identifier et stopper chaque année 600 millions d'euros de fraude (soit à peu près comme en 2024) pendant cinq ans permettrait effectivement de réduire la fraude de 3 millions d'euros.
b) Principales mesures envisageables
Selon le HCFiPS, la fraude aux prestations concerne en quasi-totalité la Cnaf et la Cnam, avec une fraude estimée à respectivement 3,9 et 1,7 milliards d'euros environ.
(1) Dans le cas de la Cnaf
Dans le cas de la Cnaf, les deux principaux postes de fraude seraient le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité, avec une fraude estimée à respectivement 1,5 milliard d'euros et 1 milliard d'euros.
La généralisation par la Cnaf de la solidarité à la source au 1er mars 2025 pour le RSA et la prime d'activité devrait réduire la fraude, ainsi que les erreurs déclaratives. Il conviendra de suivre avec attention les effets de cette mesure.
(2) Dans le cas de la Cnam
Dans le cas de la Cnam, le principal enjeu financier est la fraude des professionnels de santé.
Dans son rapport « charges et produits », la Cnam propose diverses mesures, tendant notamment :
- à réduire le risque de facturation fictive dans le cas du tiers payant. Ce dernier serait conditionné à l'utilisation de la carte Vitale, et le délai de 7 jours imparti à l'Assurance Maladie pour régler les professionnels de santé en contrepartie de la pratique du tiers-payant pourrait dans certains cas être allongé pour permettre davantage de contrôles a priori avant paiement ;
- à généraliser l'ordonnance numérique à tous les types de prescription (biologie, radiologie, soins paramédicaux, transports) ;
- à développer les échanges d'informations entre la branche maladie et les complémentaires santé.
Les propositions de la Cnam pour lutter contre la
fraude
aux prestations de la branche maladie
« Proposition 52 : Conditionner le tiers payant à l'utilisation systématique de la carte Vitale, sauf cas exceptionnel.
Proposition 53 : Faciliter la qualité et le contrôle de l'exécution des prescriptions.
- Généraliser l'ordonnance numérique à tous les types de prescription (biologie, radiologie, soins paramédicaux, transports)
- Permettre aux pharmaciens de vérifier les règles de dispensation des produits
- Faciliter les contrôles de la bonne exécution des prescriptions par l'Assurance Maladie, en permettant l'utilisation des données issues de l'ordonnance numérique pour vérifier la bonne délivrance des produits ou des actes réalisés
Proposition 54 : Renforcer les capacités d'action et de contrôle de l'Assurance Maladie sur l'activité des professionnels de santé, notamment en cas de fraudes.
- Élargir les motifs existant (dépôts de plainte, récidive de fraude) permettant d'allonger le délai de 7 jours impartis à l'Assurance Maladie pour régler les PS en contrepartie de la pratique du tiers-payant, afin de pouvoir réaliser davantage de contrôles a priori avant paiement (procédures ordinales, actes fraudogènes)
- Suspendre le bénéfice de la garantie de paiement en cas de sanction pour fraude du professionnel de santé et durcir les modalités de reconventionnement des professionnels déconventionnés pour cause de fraude
- Prévenir et sanctionner les situations de suractivité par la définition, en lien avec les représentants des PS, de seuils maximum d'activité compatible avec une bonne qualité des soins
Proposition 55 : Développer les systèmes d'alerte permettant de signaler des fraudes.
- Mettre en place un système de notifications en continu de l'assuré pour chaque remboursement, afin qu'il identifie les facturations frauduleuses
- Créer un cadre de recueil de signalements de fraudes pour les assurés et les professionnels de santé efficace et transparent
Proposition 56 : Renforcer la responsabilisation des assurés à travers une intensification de l'information des assurés et du suivi des patients atypiques en termes de recours au système de santé.
- Prévenir et sanctionner les pratiques de surconsommation médicale ou médicamenteuse au travers de nouveaux programmes d'action contre le nomadisme médical et la consommation atypique de médicaments
- Suspendre le bénéfice du tiers-payant pour les assurés sanctionnés pour fraudes et mieux informer les assurés des sanctions encourues en cas de fraude
Proposition 57 : Développer les échanges d'informations entre les Assurances Maladies obligatoire et complémentaires afin de rendre la lutte contre les fraudes encore plus performante
Proposition 58 : Poursuivre et accélérer la montée en charge des nouveaux outils d'intelligence artificielle pour mieux détecter et stopper les fraudes. »
Source : Caisse nationale de l'assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - propositions de l'Assurance Maladie pour 2026 [rapport dit « charges et produits »], rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'Assurance Maladie au titre de 2026 (loi du 13 août 2004), juillet 2025
Le rapport des trois Hauts Conseils reprend les propositions de la Cnam tendant à améliorer l'articulation entre branche maladie et complémentaires santé et à réduire le risque de facturation fictive dans le cas du tiers payant. Il propose en outre d'étendre le champ de la fraude à des pratiques abusives, de rendre obligatoire l'usage d'un logiciel de géolocalisation par les transporteurs sanitaires (la disposition correspondante de la LFSS pour 2025 ayant été censurée en tant que « cavalier social ») et d'améliorer les conditions de recouvrement des montants frauduleux dans le cas des sociétés éphémères.
Les propositions du rapport des trois Hauts Conseils au Premier ministre pour lutter contre la fraude aux prestations de la branche maladie
• « Étendre le champ de la fraude à des pratiques abusives »
Il s'agit notamment d'éviter des pratiques comme celle de la « revoyure » en imagerie. Celle-ci consiste, pour contourner la règle tarifaire qui prévoit qu'en cas d'association d'actes, l'acte à la cotation la plus faible n'est facturé qu'à 50 %, à convoquer le patient quelques jours plus tard pour réaliser le second acte.
• Mieux couvrir les risques relatifs à l'ouverture des droits (travailleurs frontaliers ou détachés, expatriés...)
• « Améliorer l'articulation entre AMO et AMC dans la lutte contre la fraude »
Il s'agit en particulier de reprendre, dans un projet de loi relatif à la fraude, les dispositions de l'article 49 de la LFSS pour 2025254(*), relatif à l'échange d'informations entre les organismes d'assurance maladie obligatoire et les organismes d'assurance maladie complémentaire, et dont le Conseil constitutionnel a considéré qu'il s'agissait d'un « cavalier social ».
• « Réduire les risques de facturation fictive »
Il s'agirait en particulier d'assouplir en cas de suspicion de fraude l'obligation de paiement en 7 jours en cas de feuille de soins électronique (FSE), afin de permettre la réalisation de contrôles préalables avant mise en paiement.
Le tiers payant pourrait en outre être subordonné à la présentation de la carte Vitale (comme c'est déjà le cas pour les audioprothèses et les médicaments onéreux), afin d'éviter la facturation d'actes fictifs à l'insu de l'assuré.
• Généraliser l'utilisation de l'ordonnance numérique
38,9 % des médecins libéraux et 75,4 % des officines utilisent l'ordonnance numérique. Il s'agirait notamment de l'étendre aux médecins hospitaliers, salariés ou retraités.
• « Rendre obligatoire l'usage d'un logiciel de géolocalisation par les transporteurs sanitaires »
L'article 60 de la LFSS 2025255(*) prévoyait que les entreprises de transport sanitaire devaient équiper l'ensemble de leurs véhicules d'un dispositif de géolocalisation certifié par l'assurance maladie et d'un système électronique de facturation intégré. Le Conseil constitutionnel l'a censuré, estimant qu'il s'agissait d'un cavalier social.
• « Améliorer les conditions de recouvrement des montants frauduleux »
Il s'agit de lutter contre les sociétés éphémères organisant leur insolvabilité en cas de détection de fraudes, en étendant à la branche maladie les outils mis à disposition des Urssaf pour lutter contre ce phénomène : possibilité de faire opposition à une liquidation amiable ou à une transmission universelle de patrimoine, solidarité financière du dirigeant, rang de créancier privilégié, possibilité de recouvrer les indus sur les remboursements au professionnel.
Source : D'après Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge, Haut Conseil du financement de la protection sociale, Pour un redressement durable de la sécurité sociale, rapport au Premier ministre, 3 juillet 2025
* 245 Haut Conseil du financement de la protection sociale, Lutte contre la fraude sociale - état des lieux et enjeux, juillet 2024.
* 246 Le rapport du HCFiPS n'indique pas d'année.
* 247 Cour des comptes, L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) - maîtriser sa progression en veillant à la qualité des soins, contribution à la revue de dépenses publiques, 14 avril 2025.
* 248 Caisse nationale de l'assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - propositions de l'Assurance Maladie pour 2026 [rapport dit « charges et produits »], rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'Assurance Maladie au titre de 2026 (loi du 13 août 2004), juillet 2025.
* 249 Somme des montants du tableau p. 222 (moyenne des estimations basse et haute).
* 250 Cour des comptes, L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) - maîtriser sa progression en veillant à la qualité des soins, contribution à la revue de dépenses publiques, 14 avril 2025.
* 251 Source : rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) de mai 2023.
* 252 Source : Caisse nationale de l'assurance maladie, Lutte contre les fraudes : en 2024, des résultats records et une mobilisation renforcée, dossier de presse, 20 mars 2025.
* 253 « Le chiffrage de la Cour des comptes apparaît particulièrement élevé par rapport aux estimations réalisées par la Cnam, qui évalue la fraude à 1,9 milliards d'euros en fourchette haute. Les premiers champs réévalués récemment font état d'estimations à la hausse, mais de moins de 10 % » (réponse aux rapporteures).
* 254 Inséré en première lecture par le Sénat à l'initiative de la commission des affaires sociales et de deux amendements identiques de Xavier Iacovelli et du Gouvernement.
* 255 Inséré lors de la première lecture au Sénat par l'adoption d'un amendement n° 1130 de Nathalie Goulet, non défendu en séance publique mais repris par la commission des affaires sociales.