B. DÉPENSES DE SANTÉ
1. Les travaux de projection de la Commission européenne (2024)
a) Une augmentation des dépenses de santé de la France de - 0,1 à 1,1 point de PIB d'ici 2070
La Commission européenne a publié en 2024 la dernière version de son rapport sur le vieillissement434(*), qui comprend notamment des projections des dépenses de santé.
Tous les scénarios sont à politiques inchangées. Ils sont synthétisés par le graphique ci-après.
Ils indiquent les dépenses de santé en points de PIB, sur la base des hypothèses de croissance potentielle de la Commission européenne : actuellement de 1 % environ, elle devrait baisser à 0,6 % en 2030 avant de remonter à 1,5 % en 2040, du fait des évolutions démographiques435(*).
Projections de dépenses de santé de la France par la Commission européenne
(en points de PIB)
|
Dépenses en fonction de l'âge |
Indexation du coût unitaire |
Élasticité des dépenses au revenu |
|
|
Scénario de risque |
1,5 en 2022, convergeant à 1 en 2070 |
||
|
Sans vieillissement en bonne santé |
Profils de 2022 constants |
||
|
Intensité du travail |
PIB/heure travaillée |
||
|
Scénario démographique |
1 |
||
|
Indexations sectorielles |
En fonction du secteur |
||
|
Vieillissement en bonne santé |
Décalage des profils de 2022 de la totalité de l'augmentation de l'espérance de vie de la tranche d'âge concernée |
||
|
Scénario de base |
Décalage des profils de 2022 de la moitié de l'augmentation de l'espérance de vie de la tranche d'âge concernée |
PIB par tête |
1,1 en 2022, convergeant à 1 en 2070 |
Pour faciliter la lecture, pour les scénarios autres que le scénario de base, seules sont indiquées les différences par rapport au scénario de base.
Le périmètre combine les comptes de santé (hors soins de long terme) et la classification des fonctions du Gouvernement (pour l'investissement).
Source : D'après Commission européenne, 2024 Ageing Report - Economic & Budgetary Projections for the EU Member States (2022-2070), Institutional Paper 279, avril 2024
Le scénario de base (rouge sur le graphique) considère que la moitié des années d'augmentation de l'espérance de vie sont des années en bonne santé, ce qui minore les dépenses. En sens inverse, il suppose qu'en début de période une augmentation du revenu national de 1 % suscite une augmentation des dépenses de santé de 1,1 %, ce qui majore les dépenses.
Selon ce scénario, les dépenses de santé augmenteraient à peine en points de PIB, passant de 8,8 points de PIB en 2022 à 9,1 points de PIB en 2070.
Le scénario de « vieillissement en bonne santé », selon lequel la totalité des années supplémentaires d'espérance de vie seraient en bonne santé, susciterait même d'ici 2070 une diminution de 0,1 point des dépenses de santé rapportées au PIB par rapport à 2022.
En sens inverse, dans le scénario de risque, qui suppose une élasticité au revenu de 1,5 (et non 1,1) en début de période, les dépenses de santé atteindraient 9,9 points de PIB en 2070, en augmentation de 1,1 point par rapport à 2022.
Ces projections doivent être considérées avec prudence :
- tout d'abord, les spécificités éventuelles de l'année de départ doivent être correctement prises en compte. Ainsi, dans l'Ageing Report de 2021436(*), le scénario correspondant à l'actuel « scénario de base »437(*) projetait des dépenses de santé de 9,5 points de PIB (et non 9,1 points de PIB) en 2070. La Commission attribue cet écart, que l'on constate également au niveau de l'Union européenne, à une mauvaise prise en compte des dépenses liées à la crise sanitaire ;
- ensuite, à l'horizon de plusieurs décennies, une faible différence de croissance annuelle des dépenses peut conduire à des différences considérables. Ainsi, dans l'Ageing Report de 2021, le scénario dit de « déterminants non démographiques », aux hypothèses pourtant analogues à celles du « scénario de risque » du rapport de 2024, conduisait à des dépenses de 11,9 points de PIB (et non 9,9 points de PIB) en 2070.
b) Une croissance spontanée des dépenses de 1,2 % par an en volume (dans une fourchette de 1,1 % à 1,3 %)
La Commission européenne n'indique pas à quel taux de croissance des dépenses correspondent ses différents scénarios. On calcule toutefois, sur la base de ses hypothèses de croissance du PIB438(*), que cela correspond :
- pour le scénario de base, à une croissance des dépenses en volume d'environ 1,2 % (soit 2,9 % en supposant une inflation de 1,7 %) ;
- pour le scénario de « vieillissement en bonne santé », à une croissance des dépenses en volume légèrement inférieure à 1,1 % (soit 2,8 % en supposant une inflation de 1,7 %) ;
- pour le scénario de risque, à une croissance des dépenses en volume d'environ 1,3 % (soit 3 % en supposant une inflation de 1,7 %).
2. Les travaux de projection de l'OCDE (2024)
a) Une croissance spontanée des dépenses de santé en volume d'ici 2040 de 2,2 % dans le cas de la France (et 2,6 % dans le cas de l'OCDE)
L'OCDE a publié439(*) en 2024 une projection des dépenses de santé de ses États membres à l'horizon 2040. Dans le scénario de base, « à politiques inchangées », la croissance annuelle des dépenses de santé (en volume) serait de 2,2 % dans le cas de la France (et 2,6 % dans le cas de l'OCDE).
Ce taux se décompose conformément au tableau ci-après.
Croissance annuelle des dépenses de
santé en 2023-2040,
selon le scénario de base de l'OCDE
(en volume)
(en %)
|
OCDE |
France |
|
|
Vieillissement « pur » |
1,0 |
0,9 |
|
Croissance du PIB |
0,9 |
0,7 |
|
Prix augmentant plus vite que dans l'ensemble de l'économie |
0,4 |
0,5 |
|
Progrès technique* |
0,6 |
0,4 |
|
Augmentation de l'espérance de vie se traduisant, pour les personnes âgées, par de moindres dépenses de santé (sauf pour la période précédant le décès) |
- 0,3 |
- 0,3 |
|
Total |
2,6 |
2,2 |
* Il s'agit ici d'un facteur résiduel. Le progrès technique est aussi en partie pris en compte, de manière indirecte, par les deux lignes précédentes.
Le scénario de base est un scénario à politiques inchangées.
Source : D'après OCDE, Fiscal Sustainability of Health Systems - How to finance more resilient health systems when money is tight ?, janvier 2024, https://doi.org/10.1787/880f3195-en
Le vieillissement « pur » (c'est-à-dire en supposant que le coût par tranche d'âge reste inchangé) contribuerait à la croissance des dépenses pour 0,9 point.
Toutefois, les dépenses de santé connaissent un « pic » les années précédant le décès. L'OCDE suppose, dans son scénario de base, que l'allongement de l'espérance de vie se traduit pour moitié par des années en bonne santé. Cela a pour effet de réduire l'impact du vieillissement « pur » de 0,3 point.
La croissance du PIB contribuerait pour 0,7 point à la croissance des dépenses de santé. Alors que des études anciennes suggéraient une élasticité au PIB des dépenses de santé supérieure à l'unité440(*), les études récentes, qui prennent mieux en compte les autres facteurs d'augmentation, parviennent à la conclusion que cette élasticité est inférieure à l'unité. Ainsi, selon l'OCDE elle serait de 0,77 au niveau de l'ensemble des États membres (autrement dit, une croissance du PIB de 1 % susciterait une croissance des dépenses de santé de 0,77 %). Bien entendu, cela ne signifie pas que les dépenses de santé tendent à augmenter moins vite que le PIB ; toutefois cette augmentation plus rapide provient des autres facteurs indiqués dans le tableau (vieillissement, prix augmentant plus rapidement que dans le reste de l'économie, progrès technique).
Le prix des dépenses de santé tend spontanément à augmenter plus rapidement que les prix de l'ensemble de l'économie. Cela vient du fait que la santé étant intensive en main-d'oeuvre, elle fait partie des secteurs dont les coûts augmentent plus vite que sa productivité. Pour évaluer cet effet, l'OCDE calcule au niveau de l'ensemble de l'économie le supplément de croissance des salaires par rapport à la productivité (ce qu'on appelle « l'effet Baumol »441(*)), et le multiplie par un coefficient, évalué à 0,482. Ainsi, un supplément de croissance des salaires par rapport à la productivité de 1 point augmente les dépenses de santé de 0,482 %. Dans le cas de la France, cela contribuerait à la croissance des dépenses de santé pour 0,5 point.
Enfin, les dépenses de santé dépendent des évolutions technologiques. Cet effet est le plus difficile à modéliser. L'hypothèse sous-jacente est que l'impact sur les dépenses des évolutions technologiques à venir ne sera pas significativement différent de ce qu'il a été par le passé. L'OCDE évalue cet impact à environ 0,4 point de croissance par an pour la France. Toutefois le progrès technique est aussi en partie pris en compte, de manière indirecte, par l'élasticité au PIB et l'effet Baumol.
De 2023 à 2040, le taux de croissance des dépenses de santé serait à peu près deux fois supérieur à celui de l'ensemble des recettes publiques442(*).
Le fait qu'à politiques inchangées la France, dont depuis la crise sanitaire les dépenses de santé augmentent plus rapidement que celles de la moyenne de l'OCDE, verrait ses dépenses augmenter moins vite que celles de la moyenne de l'OCDE (2,2 % contre 2,6 %), peut a priori sembler paradoxal. La décomposition de la croissance des dépenses entre ses contributions ne permet pas d'identifier une spécificité française (ce sont en effet la quasi-totalité des contributions qui seraient inférieures).
b) Une croissance des dépenses nettement supérieure à celle projetée par la Commission européenne d'ici 2040 (2,2 %, contre environ 1,1 %)
Contrairement aux projections de l'OCDE pour la France, celles de la Commission européenne sont exprimées sous la forme d'une évolution des dépenses de santé rapportées au PIB (et non de leur taux de croissance) et s'arrêtent en 2070 (et non 2040).
La Commission européenne indique toutefois la croissance potentielle du PIB projetée pour 2022, 2030 et 2040443(*), ainsi que les dépenses de santé en point de PIB en 2022 (8,8 points de PIB) et 2040 (8,9 points de PIB pour le scénario de base).
Sur cette base, on calcule que la croissance des dépenses de santé prévue par le scénario de base de la Commission européenne est d'environ 1,1 % par an en 2022-2040 (contre 2,2 % par an en 2023-2040 dans le scénario de référence de l'OCDE).
c) Selon l'OCDE, les économies envisageables pour l'OCDE seraient de 1,2 point de PIB en 2040 (mais seulement 0,4 point de PIB sans mesures « transformatrices »)
L'OCDE fait diverses variantes, dont les résultats ne sont toutefois pas détaillés par pays. Elles n'incluent pas de mesures « transformatrices ». Leurs hypothèses sont synthétisées dans le tableau ci-après.
Comparaison des différents scénarios de croissance des dépenses de santé par l'OCDE (ensemble de l'OCDE)
(en %)
|
Hypothèses |
Résultats 2023-2040 (pour l'ensemble de l'OCDE) |
||||||||
|
Élasticité au PIB |
Coefficient à utiliser pour calculer le supplément de hausse des prix par rapport au reste de l'économie |
Part des années de vie supplémentaires correspondant à des années de vie en bonne santé |
Progrès technique (contribution à la croissance des dépenses, en points) |
Croissance annuelle des dépenses publiques de santé ( %) |
Augmentation des dépenses publiques de santé en points de PIB |
Dépenses publiques de santé en 2040 en points de PIB |
|||
|
2018 |
2040 |
2018 |
2040 |
||||||
|
Scénario de base |
0,767 |
0,767 |
0,482 |
0,434 |
0,5 |
0,4 % |
2,6 |
1,8 |
8,6 |
|
Scénario de contrôle des coûts |
0,691 |
0,386 |
0,5 |
0,4 % |
2,5 |
1,7 |
8,5 |
||
|
Scénario de tensions sur les coûts |
0,843 |
0,482 |
0,5 |
0,4 % |
2,7 |
2,0 |
8,8 |
||
|
Scénario de vieillissement en bonne santé |
0,767 |
0,434 |
1 |
0,4 % |
2,3 |
1,4 |
8,2 |
||
Le scénario de base est un scénario à politiques inchangées.
Les résultats indiqués ici concernent l'ensemble de l'OCDE (les données propres à la France ne sont pas disponibles).
Source : D'après OCDE, Fiscal Sustainability of Health Systems - How to finance more resilient health systems when money is tight ?, janvier 2024, https://doi.org/10.1787/880f3195-en
Ainsi, pour l'ensemble des pays de l'OCDE, l'aléa à la hausse serait faible : taux de croissance des dépenses majoré de 0,1 point dans le scénario dit de « tension sur les coûts » (supposant une plus forte élasticité au PIB et un plus grand supplément d'augmentation des prix par rapport à l'ensemble de l'économie).
En revanche, l'OCDE considère que des politiques appropriées, non « transformatrices », pourraient réduire la croissance annuelle des dépenses :
- dans le scénario de « contrôle des coûts » (supposant une moindre élasticité au PIB et un moindre supplément d'augmentation des prix par rapport à l'ensemble de l'économie), de 0,1 point ;
- dans le scénario dit de « vieillissement en bonne santé » (supposant que ce sont la totalité des années de vie supplémentaires, et pas juste la moitié, qui sont des années en bonne santé), de 0,4 point.
Ces scénarios, reposant sur des hypothèses purement numériques, ne simulent pas de mesures particulières.
Le scénario de « contrôle des coûts » est peu ambitieux. En effet, dans le cas de la France, cela reviendrait prendre sur le périmètre de l'Ondam des mesures de réduction nettes annuelles de seulement 0,3 milliard d'euros.
Dans le cas du scénario du « vieillissement en bonne santé », l'OCDE estime qu'il impliquerait notamment l'adoption de modes de vie plus sains, et donne l'exemple de la lutte contre la consommation nocive d'alcool.
En cumulé, ces deux scénarios ne réduisent la croissance des dépenses que d'environ 0,5 point par an, conduisant en 2040 à une réduction des dépenses de santé de 0,5 point de PIB.
Aussi, l'OCDE conclut que la maîtrise des dépenses de santé implique de prendre des mesures allant au-delà de ces scénarios. Elle rappelle que, selon une étude de 2017 de l'OCDE, 20 % des dépenses de santé seraient inefficaces. Aussi, elle préconise de réduire cette proportion de plus de la moitié. Compte tenu de l'augmentation projetée des dépenses de santé en points de PIB d'ici 2040, cela susciterait selon elle une économie de 1,2 point de PIB en 2040 pour l'ensemble de l'OCDE (soit 0,7 point de PIB de plus que le cumul des scénarios de « contrôle des coûts » et du « vieillissement en bonne santé »).
L'OCDE donne comme exemples de mesures « audacieuses » le développement des infirmiers en pratique avancée et le renforcement du rôle des pharmaciens, la télémédecine, le recours à des outils robotiques, la réduction des erreurs médicales et des maladies nosocomiales, l'harmonisation des pratiques médicales.
d) L'OCDE considère que les dépenses de santé des pays de l'OCDE devraient encore plus augmenter d'ici 2040, du fait de la nécessité d'augmenter la « résilience »
Les scénarios ci-avant ne prennent pas en compte les dépenses de santé supplémentaires que l'OCDE juge nécessaires pour augmenter la « résilience ».
En effet, dans un rapport de 2023444(*), elle estime que pour faire face à une nouvelle crise sanitaire dans de bonnes conditions, des dépenses supplémentaires de 1,4 point de PIB en moyenne sont nécessaires (entre 0,6 et 2,5 points de PIB selon les pays).
Les dépenses publiques de santé
supplémentaires nécessaires
dans les pays de l'OCDE afin
d'améliorer la résilience
en cas de nouvelle crise sanitaire,
selon l'OCDE
(en points de PIB)
|
OCDE |
Pays ayant besoin de l'augmentation minimale |
Pays ayant besoin de l'augmentation maximale |
|
|
Protéger les fondamentaux de la santé |
0,28 |
0,13 |
0,53 |
|
Renforcement de la prévention (lutte contre la consommation nocive d'alcool, l'obésité...) |
0,1 |
0,03 |
0,26 |
|
Programmes populationnels de masse (vaccination...) |
0,18 |
0,06 |
0,42 |
|
Fortifier les fondations des systèmes de santé |
0,41 |
0,26 |
0,63 |
|
Équipements de base suffisants (nombre de lits...) |
0,13 |
0,0 |
0,34 |
|
Bonne exploitation de l'information en santé |
0,28 |
0,18 |
0,34 |
|
Renforcer les professionnels de santé de première ligne |
0,69 |
0,03 |
1,55 |
|
Professionnels de santé et de soins de long terme en nombre suffisant |
0,66 |
0,0 |
1,52 |
|
Réserve médicale |
0,03 |
0,03 |
0,03 |
|
Total |
1,38 |
0,56 |
2,51 |
Remarques :
Les minima et maxima (deux dernières colonnes) sont déterminés de manière indépendante pour chaque ligne. Les sous-totaux et le total ne correspondent donc pas aux sommes des lignes correspondantes.
Contrairement au graphique ci-après, le tableau prend en compte les seules dépenses publiques de santé.
Source : D'après OCDE, Ready for the Next Crisis ? Investing in Health System Resilience, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, 2023, https://doi.org/10.1787/1e53cf80-en
L'OCDE n'indique pas le résultat pour les différents pays. Il est vrai que, comme c'est inévitable dans ce type d'étude, la méthodologie suivie implique souvent de fortes simplifications445(*).
On observe toutefois que la France a des lacunes dans de nombreux domaines : prévalence particulièrement élevée du tabagisme et de la consommation nocive d'alcool, insuffisance de la vaccination chez les personnes âgées, nombre de médecins par millier d'habitants inférieur à l'objectif retenu par l'OCDE dans son rapport446(*).
En tout état de cause, le système de santé français actuel est loin d'être parfait, et il faudra manifestement augmenter les dépenses dans certains domaines au cours des prochaines décennies.
Dans son rapport précité de 2024, l'OCDE combine, au niveau agrégé de l'ensemble des États de l'OCDE, les scénarios ci-avant avec l'augmentation des dépenses de 1,4 point de PIB destinée à améliorer la résilience. Il en résulte des dépenses totales de santé qui, avant mesures d'économies, passeraient de 8,8 points de PIB en 2018 à 11,8 points de PIB en 2040.
Dépenses totales de santé des pays de l'OCDE, y compris dépenses de 1,38 point de PIB destinées à améliorer la résilience
(en points de PIB)
Remarques :
Contrairement au tableau ci-avant, le graphique prend en compte l'ensemble des dépenses de santé (publiques et privées), de 8,8 points de PIB en 2018.
Sans les dépenses destinées à améliorer la résilience de 1,38 point de PIB préconisées par le rapport de 2023, le scénario de base correspondrait à des dépenses de 11,2 points de PIB en 2040.
Le graphique, qui prend en compte ces dépenses destinées à améliorer la résilience, indique toutefois des dépenses de seulement 11,8 points de PIB en 2040, soit seulement 0,6 point de plus (et non 1,38) que dans le cas du scénario de base. Cela vient tout d'abord du fait que ce 1,38 point de PIB comprend 0,13 point de PIB correspondant à des dépenses d'investissement, dont l'OCDE considère qu'ils auront été réalisés dès 2035. Surtout, l'OCDE fait l'hypothèse que le 1,25 point de PIB restant, correspondant aux dépenses de fonctionnement, et qui comprend notamment des dépenses de prévention, permettra de faire des économies, pour un montant estimé, de manière conventionnelle, à 0,65 point de PIB.
Source : D'après OCDE, Fiscal Sustainability of Health Systems - How to finance more resilient health systems when money is tight ?, janvier 2024, https://doi.org/10.1787/880f3195-en
* 434 Commission européenne, « 2024 Ageing Report - Economic & Budgetary Projections for the EU Member States (2022-2070) », Institutional Paper 279, avril 2024
* 435 L'estimation retenue de la croissance potentielle est de 1,1 % en 2022, 0,6 % en 2030, 1,5 % en 2040, 1,3 % en 2050, 1,3 % en 2060, 0,9 % en 2070.
* 436 Commission européenne, « The 2021 Ageing Report - Economic and Budgetary Projections for the EU Member States (2019-2070) », Institutional Paper 148, mai 2021.
* 437 Le « scénario de référence du groupe de travail sur le vieillissement ».
* 438 1,1 % en moyenne de 2022 à 2070.
* 439 OCDE, Fiscal Sustainability of Health Systems - How to finance more resilient health systems when money is tight ?, janvier 2024, https://doi.org/10.1787/880f3195-en.
* 440 Autrement dit, ces études suggéraient que quand le PIB augmentait de 1 %, cela avait pour effet d'augmenter les dépenses de santé de plus de 1 %.
* 441 Cet effet a été mis en évidence par les économistes américains William Baumol et William Bowen à partir de 1965, initialement pour le monde du spectacle.
* 442 En volume, respectivement 2,6 % et 1,3 % pour l'ensemble de l'OCDE et 2,2 % et 1,1 % pour la France.
* 443 L'estimation retenue de la croissance potentielle est de 1,1 % en 2022, 0,6 % en 2030, 1,5 % en 2040.
* 444 OCDE, Ready for the Next Crisis? Investing in Health System Resilience, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, 2023, https://doi.org/10.1787/1e53cf80-en.
* 445 Par exemple, dans le cas du système d'information en santé, l'OCDE se contente de comparer les dépenses 2016-2019 en points de PIB et à considérer que tous les États devraient atteindre le 75e percentile, soit environ 0,4 point de PIB (pour des dépenses de moins de 0,25 point de PIB pour la France).
* 446 L'OCDE retient un objectif de 3,5 médecins par millier d'habitants, contre environ 3,2 pour la France.