B. « ORGANISATION DES PARCOURS ET DU LIEN VILLE-HÔPITAL : MIEUX PRENDRE EN CHARGE LES PATHOLOGIES CHRONIQUES » (2 MILLIARDS D'EUROS)
1. Coordination ville-hôpital
Proposition 9 : Instituer un Observatoire de planification des besoins de soins et de l'offre correspondante à 10-20-30 ans
- Identifier précisément les besoins pour chaque catégorie de professionnels (médecins par spécialités, infirmiers, dentistes, etc.) compte-tenu de l'évolution démographique, de l'évolution des compétences, des organisations de travail, et des choix de carrière. Rétroagir sur les places d'université et en centre de formation.
Proposition 10 : Réguler plus fortement l'activité médicale conventionnée
- Ne plus rembourser les prescriptions des médecins non-conventionnés.
- Mieux identifier la part que représentent les activités non conventionnées (médecine esthétique, sophrologie...) dans l'activité des médecins, et définir en concertation avec les médecins des actions de régulation (ex. seuil pour rester conventionné).
Proposition 11 : Organiser systématiquement la sortie d'hôpital en construisant un cadre opérationnel dans tous les territoires avec les CPTS et les établissements de santé pour assurer la gestion des sorties avec les professionnels de ville et le secteur médico-social
Proposition 12 : Créer de nouveaux métiers de « référents de parcours » et « d'infirmière de coordination », et généraliser la responsabilité populationnelle des organisations territoriales
- Généraliser la responsabilité populationnelle des organisations territoriales : les CPTS, les MSP pour leurs patients, les structures hospitalières pour les patients en sortie d'hospitalisation et jusqu'à stabilisation de leur état médical (rémunération variable sur résultats).
- Leur permettre de recruter des professionnels de la coordination médicale (suivi et surveillance, y.c. télésurveillance) et administrative (prise de RDV, réservation de transport, suivi des droits), pour assurer la coordination du parcours des patients nécessitant un suivi attentionné (patients en ALD / âgés / à domicile /en situation de précarité).
- Pour les patients stabilisés, des infirmières de coordination et des référents parcours doivent être recrutées au sein des MSP. Pour les patients non stabilisés, a fortiori après un épisode de soins aigus, assurer une surveillance articulée de deuxième niveau portée par les structures de second ou de troisième recours (établissements de santé / équipes de soins spécialisées) sur le modèle de l'expérimentation A51 CECIS.
Proposition 13 : Favoriser autant que possible le domicile et les structures intermédiaires (habitats inclusifs), en s'appuyant sur les différents acteurs du domicile (Idel, Ssiad, Saad, HAD) et médicaliser les EHPAD pour éviter les allers-retours hôpital-EHPAD
Proposition 14 : Renforcer l'accès aux soins spécialisés en travaillant à des évolutions des modes de régulation des dépassements d'honoraires dans le cadre de la mission parlementaire lancée par le Premier Ministre
Proposition 15 : Prévenir et repérer plus précocement les troubles de santé mentale
- Lutter contre les facteurs de risques (interdire l'exposition aux écrans avant 3 ans, instaurer une limite d'âge pour accéder aux réseaux sociaux, promouvoir l'activité physique, faire de la promotion en santé sur le sommeil, les addictions et la santé sexuelle chez les adolescents).
- Dans le cadre de la Grande Cause 2025, poursuivre la sensibilisation du grand public pour dé stigmatiser les troubles psychiques et construire une cartographie interactive de l'ensemble des lieux d'écoute et de soins (applications numériques validées scientifiquement, dispositifs d'écoute, maisons des adolescents, professionnels libéraux, établissements spécialisés...).
- Former 1 million de secouristes en santé mentale (référents en entreprise, enseignants, travailleurs sociaux, associations sportives et culturelles, agents des services publics accueillant du public...) pour repérer plus tôt les signes de détresse psychique et orienter vers une prise en charge adaptée.
Proposition 16 : Favoriser l'accès aux soins en santé mentale et structurer une filière de prise en charge pour soulager les urgences psychiatriques
- Renforcer le premier niveau de prise en charge (MG et psychologues) pour éviter une concentration des prises en charge en psychiatrie : outiller les médecins généralistes dans le diagnostic et l'orientation vers le second recours (notamment via la télé-expertise), développer massivement le recours aux infirmiers psy (IDE ou IPA) dans les équipes de soins primaires pour coordonner les parcours des patients (dans les suites de l'expérimentation Article 51 SESAME), poursuivre le développement de Mon Soutien Psy et construire un référentiel de formation afin d'envisager l'extension des dispositifs aux troubles plus sévères.
- Augmenter la capacité de la psychiatrie " générale " (libérale ou de secteur) à prendre en charge le second recours et mieux s'articuler avec le 1er niveau : instaurer des équipes de soins spécialisés (ESS) en santé mentale sur tout le territoire, déployer des équipes mobiles pour interventions rapides de diagnostic et soutenir les filières de prise en charge de l'urgence en santé mentale (SAS psychiatrique, SAMU psy).
Proposition 17 : Etablir le cahier des charges organisationnel et financier des structures de soins non-programmés parfois nécessaires à un territoire pour la prise en charge des urgences en ville, en coordination avec le médecin traitant et l'hôpital
- Création d'une nouvelle forme juridique pour ces structures.
- Création d'un modèle de financement adapté, intégré au système conventionnel.
Proposition 18 : Réussir la 2e vague de la chirurgie ambulatoire et ouvrir le champ de la chirurgie hors bloc
- Définir un plan opérationnel pour atteindre l'objectif de 80 % de taux de chirurgie ambulatoire.
- Définir le périmètre potentiel de la chirurgie hors bloc (en lien avec les sociétés savantes), les niveaux d'environnement techniques adaptés aux prises en charge (sous l'égide de la Haute Autorité de santé), le cadre réglementaire et créer une prestation pour couvrir les frais d'environnement.
Proposition 19 : Faire respecter les seuils existants d'activité minimum pour réaliser certaines activités de chirurgie afin de garantir une égale qualité des soins pour tous, tout en maintenant une prise en charge de proximité
2. Pathologies chroniques
Proposition 20 : Sécuriser le parcours de prévention tertiaire des personnes souffrant de pathologies chroniques (éducation thérapeutique, Sophia 2.0, télésurveillance, APA) et assurer une surveillance populationnelle possiblement portée par les établissements de santé pour les patients non stabilisés, avec un financement incitatif (sur le modèle de l'expérimentation « article 51 » Cecics)
Proposition 21 : Mettre en place une gestion plus dynamique des entrées et des sorties du dispositif des ALD :
- Améliorer l'accompagnement des patients à leur entrée dans le dispositif ALD via un parcours de prévention et d'information renforcées destiné à éviter, du moins à retarder, l'aggravation de la pathologie (Sophia 2.0, Mon Espace Santé, etc.).
- Évaluer régulièrement la consommation de soins des personnes bénéficiant du dispositif afin de réévaluer l'exonération pour les personnes en situation de guérison ou de rémission de certaines pathologies (cancers en phase de rémission, certaines affections cardio-vasculaires après une période active de soins lorsque la personne se retrouve sans incapacité), remplacé par un dispositif de suivi et surveillance renforcée. En cas de rechute ou d'aggravation de la pathologie, le dispositif ALD serait à nouveau déclenché.
Proposition 22 : Ne plus permettre la prise en charge à 100 % des prestations ou des produits de santé dont l'efficacité ne justifie pas ce remboursement intégral (par exemple cures thermales).
Options non consensuelles* présentées au Conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie sur la prise en charge des pathologies chroniques
• Définir une liste de soins spécifiques et opposables à chaque ALD.
• Créer un statut supplémentaire en amont de l'ALD.
• Créer un statut de « risque chronique » au moment du diagnostic par le médecin traitant d'une HTA, d'une obésité, d'un risque cardiovasculaire, d'une hypercholestérolémie, ou d'un diabète de type 2 sans comorbidité. Ce statut doit permettre la mise en place d'un parcours de prévention adapté pour éviter ou retarder l'aggravation de la pathologie (par ex : bilan diététique, bilan activité physique, éducation thérapeutique, accompagnement Mon soutien psy) avec une prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire et complémentaire de droit commun évitant la chronicisation et le développement de comorbidités.
• Recentrer le statut ALD et la prise en charge à 100 % par l'AMO lorsque le patient passe une étape dans sa maladie qui deviendra inévitablement longue et couteuse, avec un fort recours au système de santé.
Dans ce schéma, les associations de patients et les sociétés savantes pourraient déterminer, pathologie par pathologie, la gradation de la prise en charge médicale et financière en lien avec la HAS.
* Options : Il s'agit de propositions soumises au débat public et qui n'ont pas fait l'objet d'un accord lors de leur présentation.