Séance du 12 mai 2025

Mme Annie Le Houerou. L'article 1^er renforce, à juste titre, l'échelon départemental pour l'évaluation des besoins de santé. En effet, l'échelon régional, trop éloigné des territoires et de leurs acteurs, ne répond pas à l'adaptation de l'offre de soins dans les territoires au regard des besoins, qui sont souvent connus.

Nous proposons donc de maintenir l'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS), tout en créant un échelon départemental.

Je note que le renforcement des compétences des départements dans de nombreux domaines, et, en l'occurrence, pour la santé, ne devrait pas se faire à moyens constants. Déjà exsangues, les départements ne sauraient supporter de charges supplémentaires sans compensation.

Surtout, il n'est pas nécessaire, pour obtenir une bonne analyse des besoins, de créer de nouveaux organismes. L'ONDPS existe, et il exerce déjà des missions que vous souhaitez confier à l'office national d'évaluation ; je vous renvoie au décret n° 2010-804 du 13 juillet 2010 relatif aux missions de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé, qui définit lesdites missions.

Je le disais, nous prévoyons simplement d'ajouter un échelon départemental associant les départements et les collectivités locales. En effet, pourquoi empiler des organismes aux missions redondantes ? Cette proposition me surprend de la part de nos collègues siégeant sur les travées de la droite, qui n'ont de cesse de dénoncer la multiplication des organismes et des agences…

Nous nous étonnons également de la proposition du Gouvernement, lequel dénonce la comitologie, mais double les institutions nationales, et oublie encore une fois combien il est important de connaître les territoires et leur réalité plurielle, notamment l'échelon départemental.

À travers cet amendement tendant à réécrire l'article 1^er, nous corrigeons une erreur d'approche en proposant de prendre en compte, non pas le nombre de médecins de praticiens par habitant, mais le temps médical par habitant.

Par ailleurs, les instances dites « de démographie sanitaire » existantes ne sont pas remises en cause par ce texte. Je crains donc que l'article 1^er ne sème davantage de confusion qu'elle n'apporte de réelles réponses.

L'heure n'est plus à l'évaluation, mais à l'apport de réponses efficaces et opérationnelles !

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales. Comme nous l'avons souligné lors de la discussion générale, l'un des objectifs de ce texte est de rapprocher l'identification des besoins en santé des territoires. Pour cela, l'article 1^er fait du département, qui nous paraît constituer la maille idéale, l'échelon de la définition de ces besoins. Celui-ci permet en effet d'allier proximité et taille critique assurant la mise en œuvre d'un projet cohérent. Entre autres qualités, les conseils départementaux sont, de surcroît, agiles et réactifs.

L'objectif est d'inverser réellement la logique de définition des besoins en sortant d'une approche descendante pour aller vers une véritable prise en compte de l'analyse faite par les territoires. Aujourd'hui, lorsque le conseil territorial de santé (CTS) souhaite modifier le zonage que l'ARS lui soumet, il doit se borner à effectuer des permutations, dans une logique de « un pour un ».

Revenir sur cette départementalisation va à l'encontre de l'esprit du texte adopté par la commission.

Par ailleurs, si le texte ne supprime pas explicitement l'actuel Observatoire national de la démographie des professions de santé, dont nous avons tous mesuré les limites lors de l'audition de ses représentants par la commission des affaires sociales, on ne peut pas remédier au sous-dimensionnement de cet organisme, que pointe également la Cour des comptes, ni même le supprimer, car l'existence de celui-ci n'est pas reconnue dans la loi.

Par ce texte, nous souhaitons donner une base légale à la mission d'évaluation de l'évolution de la démographie des professionnels de santé. C'est pourquoi la commission est défavorable à cet amendement.

J'ajouterai que l'office départemental dont il est question désigne non pas nécessairement une vaste structure, mais une simple organisation. Je ne doute nullement de l'intelligence collective des conseils départementaux, des délégations départementales des ARS, des caisses primaires d'assurance maladie et des conseils départementaux de l'ordre des médecins ni de leur capacité, une fois autour de la table, à créer une agence ou un office dont l'organisation administrative ne soit pas trop lourde.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Yannick Neuder, ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins. Nous souhaitons privilégier fortement les remontées du terrain, dans une logique dite « bottom up ».

Depuis que j'ai pris mes fonctions le 24 décembre dernier, je m'efforce de mettre en œuvre une territorialisation des actions. Cela suppose à la fois, dans le sens descendant, une différenciation territoriale des politiques publiques, et, dans cet esprit bottom up, la prise en compte de l'avis des élus et des spécificités de chaque zone géographique, dont les besoins sont très différents selon qu'il s'agit d'une métropole, d'un territoire de montagne ou d'outre-mer, par exemple.

Pour toutes les raisons évoquées par Corinne Imbert et en raison de ce souci d'écoute des remontées du terrain, je demande le retrait de cet amendement. À défaut, le Gouvernement y sera défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

M. Jean-Luc Fichet. J'ai vraiment du mal à comprendre comment fonctionneront les offices départementaux d'évaluation de la démographie des professions de santé aux côtés des ARS, qui remplissent déjà la mission qui serait confiée à ces offices et qui disposent déjà de délégations départementales.

Admettons toutefois que de tels offices soient créés. Tout ce petit monde se réunirait autour d'une table pour identifier au plus près les véritables besoins du territoire en faisant de la dentelle. Et ensuite, que se passerait-il ? Des Padhue ou des médecins juniors seraient envoyés dans les zones identifiées, sans qu'aucune obligation supplémentaire soit créée.

Je rappelle que ce texte a pour objet d'assurer un accès aux soins dans l'ensemble du territoire. Or ce que je comprends, c'est que les obligations ne s'appliqueront qu'aux Padhue, aux médecins juniors et aux internes de quatrième année. Autrement dit, le dispositif proposé permettra certes d'identifier les besoins, mais au-delà des praticiens visés, il ne permettra pas d'y apporter de réponse.

Mme la présidente. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Comme la rapporteure, je souscris à l'idée que le département est le territoire idéal pour évaluer les besoins. Nous en avons discuté lors du cycle d'auditions : la connaissance de leur territoire par les conseillers départementaux est certainement la plus fine.

Pour autant, les délégations départementales des ARS établissent déjà une cartographie tenant compte des remontées de terrain des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui ont une connaissance très fine de la démographie de leur territoire : le nombre de médecins, le temps de travail de ces derniers, les missions effectuées à l'hôpital ou ailleurs, les dates présumées de départ à la retraite, etc.

Pourquoi dès lors ajouter un organisme différent ? Pour ma part, je tendrais plutôt à augmenter les moyens alloués aux délégations départementales des ARS, qui sont déjà sur le terrain.

Par ailleurs, votre proposition n'est pas claire, madame la rapporteure. Le président du conseil départemental sera-t-il doté d'une nouvelle compétence d'organisation ? Il me paraît plutôt que vous entendez lui confier un rôle de coordination et d'accompagnement.

De plus, dès lors que le département organise l'élaboration de ce diagnostic, il devra financer les dispositions qu'il impose. Quels moyens accordez-vous aux départements pour ce faire ? Depuis des années, les départements se voient confier la charge de nouvelles compétences sans que les moyens de les assumer leur soient donnés.

Votre proposition n'étant pas claire, nous estimons préférable d'augmenter les moyens des délégations départementales des ARS plutôt que de réorganiser tout le système.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 90 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 55, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

I. – Après l'alinéa 1

Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 1411-11 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

«.... – Un indicateur territorial de l'offre de soins évalue la densité de l'offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité dans chaque commune et de chaque territoire de santé. L'estimation de l'offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L'offre liée à l'utilisation de dispositifs de télésanté fait l'objet, au sein de cet indicateur, d'une pondération spécifique.

« L'indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l'agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l'intégralité de son ressort territorial.

« L'indicateur mentionné au premier alinéa sert de base à la détermination des zones mentionnées à l'article L. 1434-4, à l'élaboration des documents d'orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé, et à la décision d'ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d'offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. ».

II. – Après l'alinéa 9

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :

...) Au 1° , après les mots : « accès aux soins », sont insérés les mots : « au regard de l'indicateur mentionné à l'article L. 1411-11 » ;

...) Au 2° , les mots et la phrase : « s'agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d'accès au conventionnement. Elles sont arrêtées dans le respect de la méthodologie déterminée dans ces conventions » sont remplacés par les mots : « au regard de l'indicateur mentionné à l'article L. 1411-11 ».

La parole est à Mme Céline Brulin.

Mme Céline Brulin. Je comprends parfaitement la logique qui a présidé à la rédaction de l'article 1^er, et je ne conteste absolument pas que le département soit la maille la plus pertinente pour être au plus près du terrain. Nous avons tous été confrontés à des données fournies par les ARS en totale contradiction avec la réalité de la démographie médicale de nos territoires.

Je vous rejoins, madame la rapporteure : la logique du « un pour un » aboutit à des situations surréalistes, puisque, pour faire accepter à l'ARS qu'un territoire soit sous-doté, il faut qu'un autre territoire soit considéré comme mieux doté, quand bien même la situation de ce dernier n'aurait pas évolué. Autrement dit, bien que travaillant au niveau de la maille la plus fine possible, les ARS se placent dans une logique qui est d'abord comptable.

Nous disposons par ailleurs d'une multitude d'instances – CPTS, CTS, etc. –, créées au fil des lois successives, si bien que nous n'y comprenons plus grand-chose et qu'il serait utile d'évaluer la pertinence de chacune sur le sujet qui nous occupe, afin de déterminer à laquelle il conviendrait de confier cette mission.

Enfin, en vue de travailler au rééquilibrage que nous appelons de nos vœux, mes chers collègues, il nous faut disposer d'indicateurs objectifs et pertinents.

Le présent amendement vise à cette fin à créer un indicateur territorial de l'offre de soins (Itos). Celui-ci ne comptabiliserait pas uniquement les professionnels de santé présents sur le territoire : il prendrait également en compte la situation sociale, la pyramide des âges, etc. Nous savons en effet que les indicateurs de santé doivent prendre en compte une réalité bien plus vaste que la seule démographie.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je suis d'accord avec vous, madame la sénatrice : nous avons besoin non pas d'un, mais de plusieurs indicateurs. J'irai même plus loin : peut-être qu'en raison d'une problématique de santé particulière, certains départements devront avoir des indicateurs spécifiques – tel est du reste tout l'intérêt de confier aux départements le rôle de définition des besoins.

Nous ne saurions donc nous contenter d'un indicateur qui serait l'agrégation de plusieurs indicateurs : afin d'apprécier la réalité du terrain et la diversité des territoires en fonction de la densité de l'offre de soins, et partant, du degré de priorité qu'il convient de leur accorder, il nous faut plusieurs indicateurs – vous l'avez d'ailleurs suggéré vous-même, madame la sénatrice.

Je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, j'y serai défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Yannick Neuder, ministre. Même avis, pour les mêmes raisons que Mme la rapporteure.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Par cet amendement, nos collègues communistes rappellent qu'en l'état actuel des données toute politique publique qui viserait à agir sur 3 à 5 % des territoires pour compenser ce qui manque dans 85 % d'entre eux est vouée à l'échec et que, par conséquent, nous ne pouvons pas en rester à l'analyse de l'offre telle qu'elle est actuellement réalisée.

Je sais – je pensais du reste que le ministre l'évoquerait – que le ministère prépare une nouvelle cartographie qui doit permettre d'identifier des zones rouges dans lesquelles les dispositifs dont nous discutons ce soir seront déployés.

Si l'Itos tel qu'il est proposé par notre collègue est certes très complexe, il n'en reste pas moins qu'il souligne bien qu'en l'état actuel des choses nous ne sommes pas en mesure de déployer efficacement nos politiques publiques.

Je comprends que Mme la rapporteure et M. le ministre rejettent la proposition de nos collègues communistes, mais je souhaite qu'à tout le moins M. le ministre précise les objectifs de son ministère et les modalités de redécoupage des zonages actuels. Il faut en effet savoir d'où l'on part et où l'on va, même si, en tout état de cause, nous ne pourrons pas résoudre les difficultés qui affectent 85 % de nos territoires.

Le texte dont nous débattons comporte des dispositions qui, pour être susceptibles d'apporter des améliorations, ne changeront pas radicalement l'accès à l'offre de soins dans notre pays. Seules l'année de professionnalisation, et, au-delà de la substitution du numerus apertus au numerus clausus, la hausse du nombre d'étudiants formés changeront les choses. Or cette hausse a commencé avant qu'Agnès Buzyn soit ministre, si bien que, désormais, plus de 8 300 étudiants sortent diplômés chaque année.

Mme la présidente. La parole est à M. Hervé Gillé, pour explication de vote.

M. Hervé Gillé. Aujourd'hui, le préfet de la région Nouvelle-Aquitaine, en lien avec le directeur régional de l'ARS, a lancé la phase de consultation autour du pacte gouvernemental de lutte contre les déserts médicaux pour sensibiliser à la fois les parlementaires et les parties prenantes au niveau régional.

Si l'on y regarde de plus près, ce pacte reposera vraisemblablement sur les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) afin d'établir les fameuses zones rouges sur la base de critères tels que l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL), le ratio entre l'APL et l'APL restreint aux médecins généralistes de moins de 65 ans, la proportion d'affections de longue durée (ALD), le temps d'accès routier au service d'urgence le plus proche, le niveau de vie établi sur la base du revenu disponible, etc.

Je reviendrai ultérieurement sur cette séquence de sensibilisation des parties au pacte, notamment dans la région Nouvelle-Aquitaine.

Pour l'heure, je souhaite vous interpeller, monsieur le ministre : pourriez-vous préciser comment ce pacte va s'articuler avec les dispositions du présent texte, étant entendu que le préfet de la région Nouvelle-Aquitaine a déjà lancé la préfiguration des zones rouges en s'appuyant sur les EPCI – qui sont du reste de taille très variable – et sur le fondement de cinq indicateurs existants, qui, une fois additionnés, permettront de déterminer un indice de vulnérabilité compris entre zéro et cinq, la valeur de celui-ci étant une fonction croissante de la vulnérabilité du territoire concerné ?

Où en sommes-nous ? En d'autres termes, défendez-vous la position du préfet de la région Nouvelle-Aquitaine et du directeur de l'agence régionale de santé ?

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. Yannick Neuder, ministre. Monsieur le sénateur Gillé, vous m'interrogez légitimement sur l'articulation entre le pacte et le présent texte.

Il y a un mois, lorsque j'ai formé le vœu de réunir autour d'une table ces deux grands corps de l'État que sont les ARS et leurs délégations départementales, d'une part, et les préfets de région et de département, d'autre part, pour parler « santé », j'avais conscience du caractère innovant de ce que je proposais.

Pour être ou avoir été des élus locaux, nous savons bien, pourtant, que l'attractivité d'un territoire passe par l'aménagement de celui-ci – logement, voirie, commerces de proximité, lieux de soins – et que les préfectures, en lien très étroit avec les élus locaux, jouent en la matière un rôle déterminant. Nous savons bien aussi que les ARS exercent la mission régalienne d'organisation de l'offre de soins, au plus proche de nos territoires. J'estime donc qu'il importe de réunir l'ensemble de ces acteurs.

En se fondant sur les cinq critères que vous citez, monsieur le sénateur, la région Nouvelle-Aquitaine, comme je l'espère l'ensemble des régions de France, entend répondre à l'impératif de court terme d'identification des zones particulièrement sous-dotées, de manière à instaurer, dès le mois de septembre, l'obligation collective, pour les médecins, d'aller vers ces territoires deux jours par mois.

Telle est la réponse que je souhaitais vous apporter, monsieur le sénateur.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 55.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de huit amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 117, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéas 6 à 23

Remplacer ces alinéas par douze alinéas ainsi rédigés :

« 2° La section 5 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie est ainsi rétablie :

« Section 5

« Évaluation de la démographie des professions de santé en vue de répondre aux besoins de santé

« Art. L. 1434-14. – I. – L'Office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé, placé auprès des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur, est chargé de rassembler et de diffuser les données relatives à la démographie des professions de santé et à l'accès aux soins.

« Il dresse chaque année un bilan des besoins identifiés pour chaque profession de santé, le cas échéant par spécialité, aux niveaux national et territorial en s'appuyant sur les avis des agences régionales de santé. Ce bilan est remis au Parlement dans les six mois suivant l'expiration de la période à laquelle il se rapporte.

« Il propose en conséquence aux ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur les objectifs nationaux pluriannuels relatifs au nombre de professionnels à former mentionnés au I de l'article L. 631-1 du code de l'éducation.

« II. – L'Office national rend un avis annuel sur le déploiement, tout au long des études de médecine, d'une offre de stages dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4, et en particulier sur la réalisation des stages prévus au cours de la dernière année du diplôme d'études spécialisées de médecine générale mentionnés à l'article L. 632-2 du code de l'éducation.

« L'avis annuel de l'Office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé est remis au Parlement dans les six mois suivant l'expiration de la période à laquelle il se rapporte.

« III. – L'Office national consulte les agences régionales de santé sur le bilan mentionné au I concernant les territoires relevant de leur région. Les agences rendent un avis en concertation avec les présidents des conseils départementaux concernés et en associant les représentants des structures territorialement compétentes des ordres et les représentants des conseils territoriaux de santé.

« IV. – Les règles relatives à la composition et au fonctionnement de l'Office national sont fixées par décret.

« Art. L. 1434-14-1. – Les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur, les agences régionales de santé, les caisses d'assurance maladie et les ordres professionnels concernés mettent à disposition de l'Office national d'évaluation de la démographie des professions de santé les données, études et statistiques nécessaires à l'exercice de leurs missions. »

II. – Le 3° du II de l'article L. 631-1 du code de l'éducation est complété par les mots : « compte tenu des propositions formulées par l'Office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé en application du I de l'article L. 1434-14 du code de la santé publique ».

La parole est à M. le ministre.

M. Yannick Neuder, ministre. Le présent amendement vise à répondre à des besoins de plus long terme en permettant, lorsque nous aurons définitivement supprimé le numerus appertus, de former davantage de médecins.

Comme l'un d'entre vous l'a dit tout à l'heure, mesdames, messieurs les sénateurs, il faut tordre le cou à l'idée selon laquelle il y aurait trop de médecins. Nous devrons en effet à l'avenir faire face à l'augmentation de la prévalence des pathologies chroniques, dont la prise en charge exige des actes d'une grande technicité.

Par ailleurs, il nous faut tenir compte de l'évolution du rapport au travail, du temps de travail effectif, facteur très important que l'on a pourtant tendance à oublier. Je le dis sans volonté aucune de critiquer les jeunes médecins qui nous écoutent, mais nous savons bien qu'il faut aujourd'hui 2,3 jeunes médecins pour remplacer un généraliste qui part à la retraite.

L'Office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé que cet amendement tend à créer aura la mission, en lien avec les départements, d'évaluer ce temps médical, et, à terme, les besoins d'accroissement des capacités de nos universités de manière à former suffisamment de médecins. Il paraît en effet plus pertinent que cet office adopte le prisme départemental plutôt que de créer une instance dans chaque département. Le moment venu, il pourra également piloter la mise en place d'une première année de médecine dans chaque département.

J'ai visité vendredi dernier l'hôpital d'Aubenas, une commune de 12 000 habitants située en Ardèche. Cet établissement a traversé des difficultés, mais sa situation s'est depuis améliorée. À la rentrée de septembre, quarante étudiants pourront faire leur première année de médecine à Aubenas, qui compte par ailleurs un institut de formation en soins infirmiers (Ifsi).

Cette dynamique incluant les formations médicales et paramédicales, d'une part, et les restructurations d'hôpitaux, d'autre part, est en train d'essaimer.

Par cet amendement, je vous propose de nous donner les moyens de faire évoluer les politiques publiques, non pas à court terme, mais à long terme. La méthode qui a été retenue pour agir dès septembre est celle de la cartographie des zones sous-denses, pour la constitution desquelles j'estime, pour avoir longuement présidé un EPCI, que l'échelon pertinent est l'intercommunalité.

L'ensemble des élus locaux ont bien compris que le modèle du médecin généraliste rayonnant dans cinq villages était révolu, et que, désormais, ce sont les maisons médicales regroupant plusieurs professionnels de santé qui sont appelées à rayonner.

J'ajoute que la création non pas d'une centaine d'offices départementaux, mais d'une structure nationale répond à notre objectif partagé de simplification des politiques publiques.

Mme la présidente. L'amendement n° 120, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 9

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° L'article L. 1434-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les modalités selon lesquelles l'avis conforme mentionné au premier alinéa est formulé, ainsi que le délai à l'issue duquel l'office départemental est réputé avoir émis un avis favorable sont fixés par décret. Un décret fixe également les conditions dans lesquelles le directeur général de l'agence régionale de santé définit temporairement les zones prévues aux 1° et 2° du présent article lorsqu'une ou plusieurs oppositions sont formulées. » ;

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le texte adopté par la commission prévoit que les offices départementaux formulent un avis conforme sur le zonage d'installation des médecins. Cette mesure a renforcé la prise en compte de l'évaluation des besoins faite par les acteurs locaux. Il nous paraît en effet important de donner la main à ces élus.