III. LES PRINCIPALES DISPOSITIONS ADOPTÉES PAR LE SÉNAT ET NON REPRISES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
Les principales initiatives du Sénat ont été rejetées par l'Assemblée nationale à l'occasion de la nouvelle lecture.
Les principaux désaccords sont synthétisés ci-après.
A. LE RÉTABLISSEMENT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE D'UN ONDAM À LA SINCÉRITÉ INCERTAINE SANS AUCUN GARDE-FOU PARLEMENTAIRE
1. Le rétablissement sans modification d'un Ondam de 247,6 milliards d'euros en 2023 et 254,9 milliards d'euros en 2024
Le Gouvernement a réintroduit, sans modification, le même montant d'Ondam que lors du dépôt du présent PLFSS, soit 247,6 milliards d'euros en 2023 (article 2) et 254,9 milliards d'euros en 2024 (article 43).
Le rapport de première lecture21(*) souligne l'optimisme des hypothèses sur lesquelles repose le respect de ces objectifs.
Tout d'abord, l'Ondam 2023 révisé est insuffisamment justifié et un flou préjudiciable demeure sur la couverture effective des charges liées à l'inflation pour les établissements de santé. Ainsi, le Sénat a adopté en première lecture une majoration de 200 millions d'euros du sous-objectif relatif aux établissements de santé22(*) (non maintenue dans le texte considéré comme adopté par l'Assemblée nationale).
Ensuite, l'Ondam 2024, dont les hypothèses sous-jacentes ne sont pas davantage explicitées, ne semble pas tenir compte des charges réelles des établissements de santé au regard de l'inflation et des négociations conventionnelles en cours. Cela suggère, comme en 2023, un risque sérieux de dérapage. C'est pourquoi le Sénat a supprimé en première lecture l'article 43, relatif à l'Ondam 2024.
La commission des affaires sociales ne peut modifier son appréciation sur cet élément essentiel du PLFSS.
2. Le refus de tout système de régulation ou de contrôle parlementaire
De plus, comme l'année dernière, l'Assemblée nationale a supprimé en nouvelle lecture la totalité des garde-fous que le Sénat avait adoptés en première lecture.
a) La suppression de l'obligation de rapport aux commissions des affaires sociales en cas de dépassement anticipé de l'Ondam de plus de 1 % (article 43 bis A)
Soucieuse que la représentation nationale soit informée et en mesure de s'exprimer en cas de dérive des comptes, la commission des affaires sociales a proposé, comme l'année dernière, de préciser qu'« un dépassement anticipé du montant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ordre de plus de 1 % du montant inscrit à l'article 43 de la présente loi constitue une remise en cause des conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale au sens de l'article L.O. 111-9-2-1 du code de la sécurité sociale » (article 43 bis A de ce PLFSS). Ce montant aurait représenté, pour 2024, un dépassement de plus de 2,5 milliards d'euros.
Il s'agissait de mettre en oeuvre effectivement l'une des « clauses de retour devant le Parlement » que le Sénat avait initiées lors de la révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale adoptée en 2022.
On rappelle que cette clause prévoit seulement un rapport du Gouvernement aux deux commissions des affaires sociales et un avis de celles-ci.
b) La suppression des dispositions relatives au contrôle par le Parlement des crédits octroyés par la sécurité sociale aux divers fonds et organismes qu'elle subventionne (article 41)
À l'initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat a modifié l'article 41 afin de renforcer le contrôle par le Parlement des crédits octroyés par la sécurité sociale aux divers fonds et organismes qu'elle subventionne.
Tout d'abord, comme l'année dernière, le Sénat a fixé le principe de la fixation par la loi, c'est-à-dire en pratique par la LFSS, du montant des dotations de la sécurité sociale, et en premier lieu de l'assurance maladie, à l'ensemble des fonds et organismes qu'elle subventionne.
Ensuite, le Sénat a inscrit formellement dans le PLFSS 2024 cette dotation pour Santé publique France, l'Agence de biomédecine, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et la Haute Autorité de santé. Il s'agissait de mettre en oeuvre une recommandation d'un récent rapport d'information23(*) de la Mecss, qui préconise d'« inscrire explicitement en LFSS le montant prévisionnel de dotation à chacun des organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base ».
c) La suppression de la possibilité pour le Gouvernement de refuser une convention médicale incompatible avec la trajectoire financière définie par la LFSS (article 27 D)
Le Gouvernement a également refusé que soit donnée au ministre la possibilité de refuser une convention médicale incompatible avec la trajectoire financière définie par la LFSS (article 27 D).
Une telle disposition avait également été insérée par le Sénat l'année dernière, puis supprimée dans le texte considéré comme adopté par l'Assemblée nationale.
d) Le rétablissement de la désactivation du comité d'alerte de l'Ondam si le risque de dépassement provient de la crise sanitaire (article 43 bis)
Le texte considéré comme adopté en première lecture par l'Assemblée nationale comprenait un article 43 bis, inséré à l'initiative de la rapporteure générale de sa commission des affaires sociales, « débranchant » une nouvelle fois le comité d'alerte de l'Ondam, qui devrait s'exonérer en 2024 de toute suggestion de mesure de redressement en cas de dépassement de l'Ondam du fait de la crise sanitaire.
À l'initiative de sa commission des affaires sociales, le Sénat a supprimé cet article. Cet article est rétabli dans le texte considéré comme adopté par l'Assemblée nationale.
* 21 Cf. rapport de Mmes Élisabeth Doineau, Corinne Imbert, Pascale Gruny, M. Olivier Henno, Mmes Marie-Pierre Richer et Chantal Deseyne, fait au nom de la commission des affaires sociales, n° 84 (2023-2024), 8 novembre 2023, tome II, commentaires des articles 2 et 43.
* 22 Pour assurer la recevabilité financière de cet amendement, le Sénat n'a pas modifié l'Ondam 2023, les crédits du sous-objectif relatif aux « autres prises en charge » ayant été réduits à due concurrence.
* 23 Élisabeth Doineau, Annie Le Houerou, Dotations de la sécurité sociale : sortir de la logique du financement à l'aveugle, rapport d'information n° 877 (2022-2023), mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de la commission des affaires sociales du Sénat, 12 juillet 2023.